Proširenje Medicaida u Nevadi 2014. učinilo je brigu o mentalnom zdravlju mnogo dostupnijom u državi koja je na posljednjem mjestu u državi po pristupu takvim uslugama. To je također pružilo izvrsnu priliku lošim glumcima.
Uzmimo za primjer Jeanice Rae Moore iz Rena. Ona je državi Nevada naplatila zdravstvene usluge ponašanja koje nikada nije pružala putem svoje tvrtke, JayLaray Caregiving Place, prije nego što je osuđena za prijevaru Medicaida, prema priopćenju iz ožujka iz državnog odvjetništva.
Ili Kenneth Hollingsworth i Tonya Martin-Lowe, koji su 2017. osuđeni jer nisu vodili točnu dokumentaciju za bihevioralno liječenje u klinici Since We Care u Las Vegasu. Sam posao je također proglašen krivim za prijevaru s Medicaidom manje od godinu dana kasnije.
Pojedinci su osuđeni na zatvorske kazne, koji su svi suspendirani. Umjesto toga stavljeni su na uvjetnu kaznu i naređeno im je da plate povrat u rasponu od oko 1.200 do više od 56.000 dolara.
Hollingsworth je rekao da mu je namješteno i nazvao optužbu neugodnom. Kasnije se javio i rekao da ga je bolest griješila u evidenciji pacijenata, dodajući da je sada napustio medicinski posao i da je župnik. Ne bi rekao gdje.
Moore i Martin-Lowe nisu bili dostupni za komentar.
Budući da smo We Care, LLC, koji je zapošljavao Hollingsworth i Martin-Lowe, stavljen na tri godine uvjetne kazne. Kevin Quick, naveden kao upravitelj tvrtke, rekao je novinaru Review-Journal-a da se kasnije javi, ali nije odgovorio.
Navedeni uspjesi
Ovi slučajevi samo su neki od uspješnih kaznenih progona koje je ured glavnog tužitelja Nevade Adam Laxalt iznio u stalnom nizu priopćenja posljednjih godina. No, istraživanje časopisa Review-Journal pokazuje da je hvatanje onih koji zloupotrebljavaju sustav Medicaid mukotrpan proces koji može doći prekasno ili rezultirati relativno malim kaznama.
I dok se te istrage odugovlače, drugi prevaranti nesumnjivo dodaju manjak od 56 milijuna dolara koji predviđa Nevada Medicaid s kojim će se suočiti u fiskalnoj 2019. godini, u odnosu na prošlogodišnju prognozu od 30 milijuna dolara u ovom trenutku.
Proširenje Medicaida zasigurno je pogoršalo problem lažnih ili neprikladnih tvrdnji u području zdravlja ponašanja, rekla je Cody Phinney, zamjenica administratora državnog Odjela za financiranje i politiku zdravstvene zaštite.
Sumnjive tvrdnje pružatelja usluga mentalnog zdravlja dovele su Nevada Medicaid do istrage od 73 milijuna dolara isplaćenih u fiskalnoj godini 2018., prema Ministarstvu zdravstva i ljudskih usluga. Do sada je oko 10 milijuna dolara - ili 13 posto - naplaćeno podjelom koju Phinney pomaže nadzirati.
Državni ured Medicaid također je prošle godine u fiskalnoj godini označio 85 pružatelja usluga mentalnog zdravlja na istragu te je s 33 od njih raskinuo ugovore, pokazuju državni podaci.
Ta 33 su proslijeđena Jedinici za kontrolu prijevara Medicaid državnog odvjetnika, rekli su dužnosnici Medicaida. Nije jasno jesu li te istrage donijele građanske ili kaznene slučajeve, budući da su istrage takvih slučajeva radno intenzivne i mogu trajati mjesecima ili godinama.
No, samo je devet pružatelja usluga osuđeno za prijevaru s Medicaidom u vezi sa zdravstvenom zaštitom ponašanja u fiskalnoj 2018., koja je završila 30. lipnja.
Slučajevi koji nisu potkrijepljeni dokazima ili oni u kojima su svjedoci nedostupni šalju se natrag u Nevada Medicaid radi administrativne nadoknade, svojevrsne građanske nagodbe, rekla je glasnogovornica ureda državnog odvjetnika Monica Moazez.
Phinney je rekla da slučajevi češće rezultiraju nagodbama nego kaznenim gonjenjem, iako nije imala pri ruci precizan pregled. Državno odvjetništvo uputilo je izvjestitelja da podnese zahtjev za javnu evidenciju, na što će odgovor biti dostavljen krajem listopada.
Kad istraga ne izvede dokaze koji ukazuju na kriminalnu namjeru, pružatelji usluga često mogu nastaviti s radom.
Državno vijeće medicinskih ispitivača istražit će svaku tvrdnju koja sugerira da je stjecatelj licence prekršio standard prakse. No, ako istraga Jedinice za kontrolu prijevara Medicaid dovede do nagodbe bez priznanja prekršaja, malo je vjerojatno da će odbor s ograničenim resursima odlučiti drugačije, rekao je izvršni direktor Ed Cousineau.
Mislim da nismo imali previše slučajeva osuđujućih slučajeva Medicaid -a za prijevaru, rekao je Cousineau. Ono što vidimo na ploči, što nam dođe, očito istražujemo i procesuiramo prema potrebi.
Odgovarajuće se razlikuje od slučaja do slučaja. Nema apsolutnih ograničenja, rekao je.
„Plati i lovi“
Medicaid djeluje po modelu pay-and-chase koji na neki način podsjeća na staru arkadnu igru Whack-A-Mole. Država prima potraživanja, plaća, a ponekad čak i preplaćuje pružatelje usluga.
Zatim, kada tijekom godine dana otkrije sumnjiv porast potraživanja pomoću posebnih kodova za naplatu, kreće u lov na prijevaru.
Chuck Duarte, bivši administrator državnog programa, a sada izvršni direktor Community Health Alliance-a, pružatelj zdravstvene zaštite u području Reno-Sparks, opisuje proces na ovaj način: Pronađite problem, zaustavite krvarenje, a zatim provedite pregled.
U tim pregledima, osoblje Medicaida analizira zahtjeve, zatim pregledava medicinsku dokumentaciju i drugu dokumentaciju pružatelja usluga kako bi utvrdilo je li slučaj samo slučaj pogrešnog unosa podataka ili ispunjava zahtjeve za prosljeđivanje uredu državnog odvjetništva radi istrage prijevare.
Ne vode sve istrage do otkrića prijevare. Mnogi pružatelji usluga rekli su da su zbunjeni čestim promjenama pravila Priručnika o uslugama Medicaid. U tim slučajevima osoblje često educira pružatelja usluga o pravilnoj naplati i nastavlja dalje.
No, ako dokazi ukazuju da je lažna naplata bila namjerna, Medicaid može raskinuti ugovor te osobe i zatražiti otplatu.
No, to ponekad ne dovodi do oporavka stečene stečevine.
Na primjer, ako osoba zatvori trgovinu prije nego što je Medicaid uspostavio kontakt, država možda neće moći vratiti te dolare, rekao je Phinney.
Možda nemam pravo na pomoć, rekla je. Možda neću moći nadoknaditi novac koji je izašao na vrata jer, osim ako postoji kažnjiva radnja koju može poduzeti druga grupa, nemamo ovlaštenja.
Na kraju, državni ured Medicaid -a proguta takav dug i vrati saveznoj vladi 65 posto nepravilnih plaćanja, odražavajući razinu financiranja koju daje programu.
Dokazivanje prijevare može biti teško, pogotovo ako postoji ograničena dokumentacija, rekao je Andrew Schulke, viši zamjenik državnog odvjetnika Jedinice za kontrolu prijevara Medicaid.
Istražitelji često koriste dokumente koji pokazuju gdje i kada je pružatelj usluga pružio uslugu te provjeravaju te odgovore sjećanjem pacijenata ili zapisima, rekao je.
Bez obzira na to, Schulke mora dokazati posebnu namjeru. Drugim riječima, istražitelji moraju pokazati da bi razumna osoba znala da su njihovi postupci pogrešni.
Najčešće, rekao je, pružatelji usluga tvrde zabunu u nastojanju da objasne pogrešne račune. Pružatelji usluga vole koristiti greške i zabunu kao izgovore, rekao je. To je jedna od najvećih prepreka s kojima se suočavamo.
Administratorica Medicaida Marta Jensen rekla je da je nepravilno plaćanje samo djelomično krivo za očekivani deficit s kojim će se program suočiti sljedeće godine.
Naš broj predmeta ostaje relativno ravan. Naši (pacijenti) zapravo primaju više usluga, rekla je, objašnjavajući zašto se projekcija deficita povećala. Ipak, rekla je kako očekuje da će se crvena tinta smanjiti tijekom godine koja je pred nama.
Osuda nije gubitak licence
Čak i kad su davatelji usluga osuđeni za prijevaru ili prisiljeni otplatiti novac putem građanske nagodbe, to ne znači nužno gubitak medicinskih dozvola.
Profesionalni odbori za izdavanje dozvola, poput državnog Odbora medicinskih ispitivača, kažu da nadziru priopćenja iz ureda državnog odvjetništva kojima se označavaju osuđujuće presude i pokreću administrativne radnje kao odgovor na oduzimanje pružateljima usluga prakse.
No, neki pokušavaju ojačati proces pregleda. Odbor ispitivača za bračne i obiteljske terapeute i kliničke stručne savjetnike, na primjer, ne prima obavijesti o osuđenim vlasnicima licenci ili onima koji su pod istragom, a tek je nedavno uspostavio odnos s osobljem Medicaida u nadi da će bolje pratiti aktivnosti svojih korisnika licence, rekao je Jake Wiskerchen, predsjednik uprave.
Kao odbor, doista želimo dati sve od sebe da zaštitimo javnost, a da bismo to učinili, potrebno nam je što više informacija, rekao je.
Prije će, kako je rekao, uredsko osoblje morati ručno provjeriti ima li licenciranih na popisu isključenih Medicaida.
U međuvremenu, odbor radi na zaostacima od 40 neistraženih pritužbi, rekao je, što bi moglo uključivati slučajeve prijevare.
Kako bi zaustavio preplaćivanje i prijevare, Medicaid stvara opsežne promjene politike koje utječu na sve pružatelje usluga. Jedna od njih je prethodno odobrenje.
Mehanizam koji zahtijeva od pružatelja usluga da podnesu papire za odobrenje zatraženih usluga prije nego što se one pruže, bila je tema rasprave između Nevada Medicaida i stručnjaka za mentalno zdravlje, koji tvrde da zahtjevi često odgađaju ili odbijaju skrb za ugrožene pacijente.
Medicaid također uvodi ograničenja usluga, poput ograničavanja psihoterapije i neuroterapije na 18 do 26 sesija po pacijentu, ovisno o dobi. No, s 40-godišnjim softverskim sustavom koji se neće nadograđivati do sljedeće godine, ograničenja automatiziranih usluga mogu se pokazati teškim za provođenje, rekao je Phinney.
Do 5. srpnja sustav nije odbijao potraživanja za usluge koje su premašile ograničenja za sesije psihoterapije i neuroterapije, pa su pružatelji usluga dobili plaću. Medicaid sada traži od davatelja usluge povrat novca, ponekad u tisućama dolara.
Phinney tvrdi da su to neophodni alati za zaštitu klijenata.
Nije cilj negativno utjecati na ljude kojima je potrebna terapija, niti je cilj negativno utjecati na legitimne pružatelje usluga, rekla je. No, važno je da se usredotočimo na to da ljudi dobiju ono što im treba što im pomaže da se oporave.
kako zadovoljiti ženu Jarca u krevetu
Kontaktirajte Jessie Bekker na ili 702-380-4563. slijediti @jessiebekks na Twitteru.
Kako funkcionira ‘plati i juri’
U fiskalnoj 2017. državi Medicaid je obradio nešto manje od 567.000 USD isplata pružateljima usluga putem posebnog koda za naplatu za upravljanje slučajevima koji se koristi u zdravlju ponašanja. Sljedeće godine upotreba tog koda naglo je skočila.
Istražitelji Medicaida počeli su ispitivati račune kako bi provjerili koriste li ih pružatelji usluga za podnošenje lažnih računa. Obratili su se pružateljima usluga i dali im priliku da traže obrazovanje putem Medicaida ako je bilo jasno da je nepravilno naplaćivanje nenamjerno.
Na kraju procesa Medicaid je naplatio 6,3 milijuna dolara neprikladnih plaćanja - više od 1.000 posto više nego što su prošle godine vratili u tu kategoriju.